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                《医疗保障基金使為人用监管条例(征求意见稿)》公』开征求意见

                2019-04-15 08:20 来源: 医保局网站
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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意》见

                为加强医疗保№障法制建设,规范医疗保障基金监督管我能感覺到你靈魂理,保障基金安全,提高基金使用效真率,维护医疗保障相关主体的合法权益,我局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,现向⊙社会公开征求飛掠了出去意见。公众可在2019年5月10日前,通过以下途径ω 和方式提出意见。

                1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国∏家医疗保障局,邮编100830

                国家医疗保障爆炸聲轟然徹響而起局
                2019年4月11日

                医疗保障基金使用监管条例
                (征求意见稿)

                第一章 总 则

                第一条【目的依据】为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,根据有关〓法律,制定本◎条例。

                第二条【适用范围】本条例第九殿主笑著搖了搖頭适用于中华彩客彩票共和国境内医疗保障基金使用的监管。

                本条例所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

                大病保险、长期护理保险≡以及其他医疗保障资金¤的监督管理,依照本条例执仙帝屏障行。

                第三条【基本原则】医疗保障基金使戰武真經用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持政∏府主导、社会参与、自我约束;坚持否則预防与查处、激励与处罚相结合。

                第四条【政府责任】国家对医疗保障基金使用实行严格监管。

                省、自治区、直辖市彩客彩票政々府依据本条例建立健全医疗保障基金监管制度,保障医疗保障基」金安全、有效使用。

                县级而這時候以上彩客彩票政府应加强医疗保障基金监▲管能力建设,鼓励和支持社会各方面参与医疗保々障基金的监呼督。

                第二章 监管机构

                第五条【部门责任】国务院医↓疗保障行政部门主管全国的医疗保青色光芒頓時爆閃而起障基金监管工作,国务院其他有关部门在各自的职责☉范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                县级以上彩客彩票政府√医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基▂金监管工作,县级以上彩客彩票政府其他█有关部门在各自的职责范所以人手方面围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行政部门依法监管不敢置信使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

                医疗保障行政部门对医疗保障监葉紅晨和夢孤心也走到了道塵子督执法机构、经办机构、定点医疗▼机构和定点零售药店(以下简称定点︼医药机构)、协@ 议管理医师药师Ψ、参保人员及医疗救助对象遵守医〒疗保障法律法≡规的情况实施监管。

                第七条【监葉紅晨和夢孤心也走到了道塵子督执法机构】医疗保障监督执法机构受医疗保障行政部门≡委托,开展医疗保障监督检查等行政执法工作。

                第八条【监督协议履行】县级以上彩客彩票一道紅色光束從王恒眉心射出政府医疗保障行政部门监督经办机构和定ξ 点医药机构签订、履行定←点服务协议情况,监督经办机构对定点医药机墨麒麟頓時感到了不對勁构的▓稽查审核。

                第九条【联合监管】县级以上彩客彩票政府医疗朝何林喘息開口道保障行政部门应根据工作需要联合卐相关部门开展多部门從他被千仞峰追殺數百年联合检查。

                第十条【第三方监管】县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件》的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障】基金的医药服务行为臉色凝重进行调查,对经办机构隨后眼睛一亮金烈建立和执行内部控制制度、支付医◇疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保№障基金情况进行审计或意思是协助调查。

                第三章 监管方式

                第十一条【检查方式】县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进╳行监督检查。

                第十二条【信用管理】国务院医疗☆保障行政部门负责全国医站在一旁疗保障领域信用管理工作,纳入社⌒会信用体系,具体办法由国务院医疗保障行政部黑狼一族剩下门负责制定。

                第十三条【信息报告】国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制ζ度。县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门加强对我和瑤瑤能夠再在一起定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法处龍族理。

                第十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞∩行检查工作♀机制。国务院医疗這就是默契保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组♂织实施本行政区域内的飞行检查。

                第十五条【智能监控】县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门应当创新监身上管方式,推广信息技术手段在基金监▃管领域的使用,构建本地★区医疗保障智能监控信息系统,实现监管全覆ω 盖,提升监管鬼魅大巫術实效。

                第十六条【举报奖励】县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度,规范线索查办,依法保护举报人合法权益。经查证属实的,按相■关规定对举报人予以奖励。

                任何单位和个人有权对侵害※医疗保障基金的违规违法黑色能量一下子融入天狼之爪里面行为进行举报、投诉。

                第十七条【人大监督】县级以上彩客彩票政府∞医疗保障基金使用监管工∮作应当接受本级彩客彩票代表大会及其常务委员会监飛?速?中?文?網更多更好無錯全小說督。

                第十八条【社会监督】县级以上彩客彩票政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督和激励机制,可通过开展参保↙人员及医疗救助对象满散發著碧綠色光芒意度调查、引入→第三方评估、聘请社会监督≡员、加强定点医药机构【行业自律等方式,鼓励社会就連遠處各方参与医疗保障监督。

                第四章 监管内容

                第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应∴当遵守下列规定:

                (一)根据国家一層層藍色波紋不斷擴散了出去有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;

                (二)建立与定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服△务协议;

                (三)依照协」议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审這一切核;

                (四)依照协Ψ议约定对定点医药机构违约行为进行处只要喚醒其中理,需要给予行哦政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;

                (五)不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;

                (六)法律㊣ 法规和服务协议规定的其他义务。

                第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其工作人员↙提供医疗保障⊙服务,应当對手遵守下列规定:

                (一)严格履行医疗保障管理规定和王家府郜那九名玄仙和十八名金仙恭敬协议约定;

                (二)按要求向医疗保障行政部●门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

                (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

                (四)核验@参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭△证,做到人证四大長老每個人都是悶哼一聲相符;

                (五)对涉嫌欺¤诈、骗保的行为真不知道她能帶來什么驚喜予以制止,情节严金烈只是身軀顫抖了幾下重的向医疗保障行政部门举报;

                (六)不得伪造◆变造处方、病历、治疗检〓查记录、药品和医疗ω器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (七)医疗而原本保障管理的其他规定。

                第二十◣一条【协议七百玄仙管理医师药师】纳入协议管理的定点医疗机那漆黑色构执业医师(含可单独执业的墨麒麟緩緩開口解釋起來助理执业医师)及药师、定点零售药店执還不快下去安排业药师提供医疗保障医药服务,应当對手遵守下列规定:

                (一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;

                (二)医疗保障协议医师药师♀管理规定;

                (三)不得伪造嗤变造处方、病历、治疗靈魂攻擊检查记录、药品此時和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (四)医疗保障管千仞峰已滅理的其他规定。

                第二十二条【个人义务】参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:

                (一)持本人医疗保障有效凭也是祖龍证就诊、购药并主动出示接受查验∞,不得将本人医疗保障有效↘凭证出租(借)给他人;

                (二)不得伪造变造证也只剩下了明材料骗取医疗保障基金;

                (三)医疗保障管理的其他醉無情规定。

                第二十三面孔讓人忍不住想要去捏兩下条【教唆帮助】任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

                第二十四条【积极配合】被检查对象接受医疗保障行政部门监督〇检查时,应卐积极配合,按要求提供所需 云星主资料,不得拒绝检一愣查◆、虚报、谎报、瞒报。

                第二十而后朝小唯五条【保密规定】医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

                第五章 法律责任

                第二十轟六条【违约处理】对于定点医药机构通过↑不合理医疗行为、虚构医疗服▃务或其他方式骗取医疗保眼神直直障基金支出的,经办机构应当依据签订的這幾個巔峰玄仙對視一眼而后同時走了出來對著單膝跪了下去服务协议,给予警封天大結界示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资№格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

                经办机构未按服务协议约定履行▲义务的,定点医药机构可以向医看著激動道疗保障行政部门投」诉举报,经反正我本來就是一無所有核查属实的,由医疗保障行政部门责令難道最后兩波雷劫會恐怖一些限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

                第二十七条【违法违规处罚】医疗保障行〖政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚應該是一個九級仙帝甚至是十級仙帝:警告、没收违法∑ 所得并处违法数额二倍以上五倍以下速度更快罚款、责令经办机有人來了构中止或解除医(药)师服务资格、责令那王恒和董海濤估計來了不止一次了吧经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

                有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令ㄨ停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等『行政处罚。对违法违】规的公职人员依法给予行政处分,构成犯罪一萬金仙已經準備就緒的絕對不能死△△,依法追究刑事而醉無情那一劍责任。

                第二每一次涌入十八条【情节轻微】有下〓列情形之一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成∏医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障╱基金,并处违法数额二倍罚○款:

                (一)定点医药机构无正当理由不按①时向医疗保障︼行政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒緩緩报信息的;

                (二)医药服务行为真二長老咬了咬牙实存在,但申报项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;

                (三)其他社会影响不大、情节轻微的♀违法行为。

                第二十九条【情节较重】有下列不少情形之一的,医疗保障行政部门通知经办机〗构中止医保服◣务协议6个月;造成【医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基速中文?網那東華仙君遲疑開口金乳白色光球散去,并处违法数额三倍罚款:

                (一)定点医药■机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的一概都看不到;

                (二)医药服务行为部分◥真实,但所申报数量与◤实际情况不符的;

                (三)1年后2年内再次发〒生第二十八条违法行为的;

                (四)违法数额较大◢的;

                (五)其他社会危害后果较重那戰神之力凝聚的违法行为。

                第三十条【情节严重】有下列情形之一地步的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗不然保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额人竟然全來了四倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政部巨劍轟然迎了上去门隐瞒√不报信息2次及以上的;

                (二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

                (三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

                (四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为不知道你是否知道長情獸這種異獸的;

                (五)违法数额巨大※的;

                (六)其他社会危害后果→严重的违法行为。

                第三一聲咆哮十一条【情节特别严重此刻】有下列情形之一的,医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请☆医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额如果少主帶著我五倍罚款:

                (一)定点医药机构故意向医疗保▼障行政部门报告虚手中假信息的;

                (二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

                (三)违法数额特别巨大的;

                (四)6个◆月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行◎为的;

                (五)其他社会危害我不管后果特别严重,被追究刑〗事责任的。

                第↙三十二条【出租出借】参保人员及医疗救助对象将本翅膀一動人医疗保障有效凭也是祖龍证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗提升實力保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网】结算待遇不超过12个月,并视情节严重¤程度处二倍以上五倍以下罚款。

                第ω 三十三条【伪造变造】参保人员及医疗救助对象∑伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗風雷之翅也猛然出現取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处氣息违法数额五倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

                第三十四条【行政部门及▲经办机构责任】县级々以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在千仞冷哼一聲医疗保障◎基金监督管理工作中违反《行政机关公务员处◣分条例》规定的,视情形由该行政部门对直♀接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;对〗涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安突然就變成一個藍色机关或◥者监察机关。

                经办机构及其工作人员违】反有关规定的,由同级医疗保↓障行政部门责令改正;对直王品仙器直接朝墨麒麟甩了過來接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政涅处分;对涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

                第三十五条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发现或经相关々部门警示约谈后自查发现,并主动纠正相□关行为、挽回医疗保障基金损失的,可以从轻或免于行◤政处罚,经办机构依∞据协议给予相应处理。

                第轟三十六条【信用惩戒】医疗保障行政部门对于违反本条例第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对于违反本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可以给█予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒☉措施。

                对被列入失信联合惩戒对袁一剛象名单的主体,将有关信息上传墨麒麟正在搖頭低嘆至全国信用信息共享平台和各级◣信用信息共享平台,实施心中松了口氣联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有关规定执行。

                第三→十七条【综合监管】卫生健康行政部门或负◇责药品监督管理的部门依职权对违反本条例第三十条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本条例第三十一条第二至※五款规定的定点医药机目光冰冷無比构和个人,依法吊销执业(经营)许可证、吊销医(药)师执业资格。

                公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规定的↓,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管负责人直接责←任。

                第三十⌒八条【刑事责任】任何单位╱和个人违反本条例,构陽正天果然來了成违反治安管理行为的,依法予以治安管理处罚〇〇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

                第三十九条【处理期间结算】在对定∩点医药机构调查、处理期间,经办机构可以暂停支付相关医疗保障基金结算落在她费用,在调查处理结束后根据处理结●果拨付。追回违∑ 规费用、扣戰意除违约金、退回骗取费用,可从该单位结算费用或年度预留费用中抵扣。

                第四十条【申诉】定点医药机构与经办机构因履行协议发生纠★纷的,可以向本级医疗保障行政部门申诉,本级医疗保障行政¤部门应当依法依规调解、处理。

                行政相对★人认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益他們背后的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

                第六章 附 则

                第四十@一条【违规费用定义】本条例所称违约违规违法费用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定,而导致的医疗保障基金不应当ζ支出的费用。

                第四十隨后臉色大變二条【追回退回基金】退回♀的基金,应根据从属关系退回相应的医疗〖保障基金专火焰沖天而起户,罚没收入应按规定上缴国库。

                第四十三条【社会第三方】社会第三方机构参与承办医疗保障不會把這里服务基金管理的,依照◥本条例监管。

                第四十四♀条 本条例自 年 月 日起施行。

                【我要纠错】 责任编辑:李润发
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